Статьи

Научно-обоснованная психотерапия или…

Рюмин Владимир Георгиевич

31 Dec 2014 года

В.Г.Рюмин. Пермь. Краевая Пермского края клиническая психиатрическая больница.

Как и во всём мире в России увеличивается число неневротических (то есть более нарушенных) клиентов. Причины этого различные, но в России ещё и из-за психологической неграмотности населения. Поэтому к психологу (психотерапевту) приходят те, кто «уже не прийти не может». Да и то вначале клиенты попадают к психиатру и «на деле» от него зависит, как быстро клиент получит долгожданную психотерапевтическую помощь.

В то же время начинающие специалисты традиционно в первую очередь обучаются психотерапевтическим теориям и проявляют интерес к «крутым» методам (техникам). Психотерапевты полагают, что они черпают в них свою профессиональную эффективность.

И лишь по мере стажа практической работы далеко не все (увы) «добираются» до понимания важности процесса психотерапии (контакта «клиент - специалист»). Лишь постепенно накапливаются непонятные «случаи», а то и явные неудачи (чаще срывы сеансов клиентами) из-за неясных профессионалу причин. Выше перечисленное наносит сильный вред самооценке специалиста. Тогда профессионал начинает искать причину в погрешностях проводимых им техник и компенсировать частным обучением на факультетах или в академиях последипломного образования. Однако в систему образовательного стандарта и в усовершенствование (не в пример Западу) не заложены группы личностного роста профессионала, личный психоанализ и супервизия. Практика ведущих западных школ убедительно показала: истинный рост профессионального мастерства определяется личной проработанностью психотерапевта и умением выстраивать контакт с клиентом. А соответствующей подготовки у наших специалистов нет. В этом кроются корни «дикой» психотерапии, против которой восставал З.Фрейд.

Под «диким» анализом (читай психотерапия - ВР) З.Фрейд понимал анализ, не пронизан-ный осознанием феноменов переноса и контр-переноса, а в наше время обогащённый: проективной идентификацией, контейнированием и холдингом. Именно в рамках супервизии эти процессы прорабатываются и становятся «видимыми» специалистам.

Наши многолетние практические наблюдения убедили, что зачастую клиенты даже после длительной работы со специалистом (психологом, психотерапевтом) не имеют чёткого плана выхода из кризиса, не обладают необходимой информацией о том, как строить план своего выздоровления. Клиенты не понимают глубинных истоков переживаемых кризисов, своих сопротивлений процессу их исцеления. Также с клиентами не анализируются драйвы (значимые отношения личности). Не происходит сознательного и последовательного принятия жизненных решений.

Поэтому, помимо изучения основных техник трёх ведущих мировых направлений психотерапии другим параллельным этапом подготовки является введение во все программы обучения психологов-психотерапевтов теоретическое и практическое освоение супервизии и в первую очередь такой коллективной формы её, как Балинтовская группа. А в регионах России занятия Балинтовских групп организованы при отделениях неврозов, психологических и психотерапевтических центрах под руководством опытных ориентированных на супервизию психотерапевтов-супервизоров. Именно с отсутствием супервизии связано то, что у многих специалистов не отработаны: интуиция и эмпатия, слабы процессы контейнирования и холдинга.

Назрела необходимость профессионалам преподавать основы психологической пропедевтики (введения) в консультирование и психотерапию. По нашему мнению, в тематическую структуру её должны входить следующие разделы:

1. Значимые отношения личности, равные драйвам. В основе личностно-ориентированной патогенетической реконструктивной психотерапии лежит теория личности, разработанная В.Н.Мясищевым. При этом личность понимается как система значимых психологических отношений человека с окружающей действительностью. Невроз – это состояние, вызванное психотравмой, после которой нарушаются отношения личности. Психологические отношения личности – индивидуальные, избирательные, осознанные (то есть могут быть осознанными) – они определяют мысли, чувства и поведение человека в течение всей его жизни.

Отношения личности означают практически то же, что драйвы в психоанализе.

В.Н.Мясищев отношение выделяет следующие отношения личности:

а). отношение к себе и значимым Другим;

б). отношение к семье;

в). отношение к работе;

г). отношение к своему телу;

д). отношение к сексу; и, наконец,

е). так называемое эмоционально-целостное отношение (ЭЦО) к собственной личности.

2. Основы патогенетической психотерапии по В.Н.Мясищеву как удачному отечественному психодинамическому методу. Патогенетическая личностно-ориентированная реконструированная психотерапия по В.Н.Мясищеву является психодинамической, а не только рациональной, как иногда считают некоторые исследователи. Уровень психотерапии по В.Н.Мясищеву сознательно-предсознательный. В целом задачи данной психотерапии: поэтапный процесс от изучения личности пациента (клиента) и пациентом (клиентом) до осознания (инсайта) и коррекции нарушенных неврозом психологических отношений личности.

В когнитивной сфере выделяют задачу: осознания как эмоциональных связей «личность – психотравма - невроз», так и особенностей личности и её истории.

В эмоциональной сфере задачи: уметь говорить о своих эмоциях, переживании психо-травмы и формирование положительного отношения к себе.

В поведенческой сфере задачи: освоение саморегуляции и положительного поведенческого стереотипа. Весь процесс патогенетической психотерапии условно делится на ряд этапов, каждый из которых составляет несколько сеансов.

Этапы патогенетической психотерапии по В.Н.Мясищеву:

1. Формирование доверия клиента к психологу и снижение эмоционального напряжения клиента.

2. Работа с самооценкой (чаще работа идёт на повышение самооценки).

3. Изменение отношения к психотравме (поиск «точек опоры» на себя).

4. Коррекция нарушенного поведения (проводится только после снижения остроты пе-реживания психотравмы).

5. Коррекция длительных установок на будущее (формирование устойчивой самооценки положительной жизненной перспективы, выработке гибкого адаптивного поведения). Данный этап длится всю жизнь.

3. Критерии душевного здоровья. По мнению Ушакова, обобщёнными критериями психической нормы считаются:

1. Понимание причинности психических явлений.

2. Адекватность реакции индивидуума на окружающие физические, биологические и психические влияния.

3. Соответствие реакций (как физических, так и психических) силе и частоте внешних раздражений.

4. Соответствие уровня притязаний реальным возможностям индивида.

5. Умение уживаться с окружающими и с самим собой.

6. Критический подход к обстоятельствам жизни.

7. Способность самокорректности поведения в соответствии с нормами, типичными для разных коллективов.

8. Адекватность реакции на общественные обстоятельства (социальную среду).

9. Чувство ответственности за потомство и близких членов семьи

10. Способность изменять способ поведения в зависимости от смены жизненных ситуаций.

11. Самоутверждение в коллективе (обществе) без ущерба для остальных членов.

12. Способность планировать свой жизненный путь.

4. Типы невротических конфликтов. Владимир Николаевич Мясищев описал три основных типа невротических конфликтов: неврастенический, истерический, обсессивно-психастенический.

Неврастенический конфликт. В основе этого конфликта лежит противоречие актуальными возможностями личности, с одной стороны, и её стремлениями и требованиями к себе, которые соответствуют требованиям окружающих, с другой стороны. Личность не умеет при конкретной ситуации справиться со стоящей перед ней задачей даже при самом активном стремлении разрешить эту задачу. Противоречие заключается в несоответствии между возможностями личности и между требованиями действительности. Это недостаточность личности покрывается мобилизацией её внутренних ресурсов и максимальной мобилизацией усилий человека. Такой характер противоречия чаще всего наблюдается в условиях психогенного возникновения неврастении.

Истерический конфликт. Он обусловлен конфликтом между уровнем притязаний личности и степени её при-знания окружающими. Характерное для истерии несоответствие между требованиями личности и её реальными внутренними ресурсами сочетается со склонностью игнориро-вать объективные реальные условия. Требовательность к окружающим превышает требования к себе. Истерический невроз есть патологическое выражение неудовлетворённого желания. Таким образом, в центре истерического конфликта лежит эгоцентризм при противопоставлении себя окружающей действительности.

Обсессивно-психастенический конфликт. В основе этого конфликта лежит внутренний конфликт между желаниями человека и его долгом, между принципами личными привязанностями. При этом конфликте личность колеблется в борьбе двух противоположных тенденций, при чём ни одна не приобретает перевеса.

5. Теоретические вопросы общей аналитики. Понятия о:

а). сопротивлении;

б). переносе и контр-переносе;

в). контейнировании и холдинге.

6. Универсальная система работы психического аппарата: система ПИКО (Планирование, Исполнение, Контроль, Оценка). В НЛП известна психологическая 4-звеньевая модель успеха:

- определение цели;

- начало действия;

- получение обратной связи;

- оценивание («если что-то не получается, сделай что-нибудь другое»).

Психологом Г.В.Абрамовой предложена аналогичная по сути и удобная в психотерапии и консультировании система ПИКО. Г.В.Абрамова выделяет органы психики (способы её деятельности):

- планирование;

- исполнение;

- контроль;

- оценка.

Эти органы психики показывают, как функционирует психика конкретного клиента для получения конкретного результата (организации активности). Он может реализоваться как во внешнем (материальном) плане, так и во внутреннем (идеальном), например, изменении отношения к проблемам.

7. Уровни психотерапии. Каули выделяет (условно) уровни психотерапии. На наш взгляд, схема дисциплинирует мышление начинающего психолога (психотерапевта), так как ведёт к чёткому пониманию задач каждого уровня.

1. Внешний уровень (облегчение, поддержка и консультирование); Цель: снятие груза проблем и вентилирование чувств в процессе общения со специа-листом. Поддержка осуществляется для адаптации к жизни и для облегчения переживания кризиса у здоровых лиц. Сюда же относится и консультирование, как форма немедицинской психотерапии.

2. Средний (промежуточный) уровень. Здесь обсуждаются текущие проблемы с целью осознания их природы в процессе уг-лубления отношений со специалистом. На этом уровне анализируется перенос, но без углубления в него. Это лишь подспорье специалисту в психодинамическом понимании клиента.

3. Глубокий уровень – соответствует психодинамическому (психоаналитическому) на-правлению по своей сути.

8. Понятие о внутренней картине болезни. В центре внимания проблемы внутренней картины болезни находится психология личности больного человека и его эмоциональное переживание своего болезненного состояния.

Неадекватно сформированная внутренняя картина болезни отрицательно влияет на течение заболевания и ухудшает семейные и социальные взаимоотношения. Понимание внутренней картины болезни помогает врачу найти нужную тактику в работе с больным, в выборе психологических приёмов и методик психотерапии. Для успешной психотерапии и профилактики патологических реакций важно, что одновременно с внутренней картиной болезни создаётся другая, противоположная модель - внутренняя картина здоровья, «идеал здоровья». При неврозах нередко происходит сознательное, а чаще бессознательное вытеснение идеала здоровья, например, в виде «ухода в болезнь».

Адекватно сформулированные специалистом прогноз и ожидаемые результаты лечения выступают как важный фактор улучшения психического и общего состояния больного на всех этапах лечения.

Поэтому психотерапевтические воздействия должны быть построены на основе реального прогноза лечебных результатов.

При поступлении новой информации необходимо осуществлять психотерапевтическую коррекцию этой информации. Затянувшаяся болезнь требует некоторой психотерапевтической перестройки структуры личности больного. Для внутренней картины болезни имеет большое значение эмоциональное отношение к проявлениям болезни.

Таким образом, знание внутренней картины болезни и типов эмоционального отношения к болезни вооружает психологов и психотерапевтов представлениями о сложных психологических перестройках в структуре личности больного, вызванных болезнью.

9. Типы организации развития личности по О.Кернбергу. О.Кернбергом подытожены критерии типов организации личности, в целом известные в общемировой психологической науке и практике. В курсе психологической пропедевтики, который мы предлагаем, начинающие психологи (психотерапевты) получают понятие о таких структурных критериях и организации типов личности как:

1. Психологических защитах;

2. Переносе и контрпереносе;

3. Рабочем альянсе;

4. Тестировании реальности (способности оценивать реалистично и глубоко);

5. Интеграции личностной идентичности;

6. «Атмосфере» отношения с психологом (психотерапевтом), в том числе холдинге и контейнировании;

7. Характере симптомов (Эго-дистонных или Эго-синтонных); 8. Наличие Эго-терапевтического «расщепления» (наблюдающего Эго);

9. Основного мотива обращения к психотерапии.

10. Основные принципы поддерживающей психотерапии по О.Кернбергу. О.Кернбергом предложена оригинальная концепция и метод поддерживающей психоте-рапии.

Основная техника в ней – исследование примитивных механизмов психологической защиты. Психолог вместе с клиентом анализируют разрушающие действия этих защит и постепенно укрепляют адаптацию клиента к реальности. Данный метод актуален для пограничных Российских пациентов. Они используют прожективную идентификацию, чувствительны к критике, контролируют других и помогающего специалиста своей подозрительностью и настороженным поведением.

Так клинически проявляется негативный перенос. Он может мешать установлению рабочего альянса. Задача помогающего специалиста - оценить сознательные и предсознательные аспекты трудностей клиента.

Специалист технически не нейтрален. Конфронтацией он стимулирует адаптацию клиента к актуальной реальности и исследует конфликт. Терапия имеет дело только с сознательным и предсознательным материалом. Нет работы с вытесненным материалом, а лишь с примитивными защитами – идентификацией, отрицанием, расщеплением. При анализе примитивных защит фантазии клиента входят в сознание и изменяют поведение. Это приводит к положительным эффектам в жизни и психотерапии. Цели поддерживающей психотерапии реалистические. Психолог даёт нужную информацию и советы, оказывая прямую поддержку клиенту, расширяя таким образом границы реальности.

Клиент может свободно говорить обо всём (конфликтах, чувствах, важных событиях жиз-ни), отрицательный перенос используется для реалистического исследования фантазий, чувств, поведения и для лучшего понимания реальности. Таким образом психолог создаёт холдинг: 1) постоянство в работе с клиентом; 2) не сломлен агрессией; и 3) сохраняет хорошие отношения с клиентом.

11. Понятие об интегративном движении в психотерапии. Интегративная психотерапия может развиваться на основе следующих подходов: 1) ис-пользование эклектической модели (объединение различных методов психотерапии); 2) синтеза теоретических положений различных психотерапевтических ориентаций с учётом концепции личности.

Различные факторы способствуют интеграции психотерапии. Так: 1) много методов психотерапии затрудняют изучение и их применение на практике; 2) ряд психотерапевтических направлений не подходит для определённых категорий клиентов; 3) поиск единства базовых психотерапевтических процессов; 4) акцент на возрастающей роли отношений «специалист - клиент» при любой форме психотерапии.

Так, говоря о синтезе психоанализа и бихевиоральной (поведенческой) психотерапии, при анализе симптомов учитывают как интрапсихическую динамику, так и актуальную жизненную ситуацию клиента и обстоятельства, подкрепляющие (или ослабляющие) проявления болезни.

Также есть тенденции к интеграции когнитивного и поведенческого подходов. Так, известно, что организм реагирует не столько на обстоятельства, сколько на когнитивные представления о них (автоматические мысли или иррациональные установки). А когнитивные представления связаны с процессами научения. Широкое сочетание различных видов психотерапии (экзистенциальной, психосинтеза, гештальта, НЛП) представляют в распоряжение психолога (психотерапевта) модель поэтапной стратегии психотерапевтического поведения, расширяющую модель мира клиента. Личностно-ориентированная патогенетическая психотерапия по В.Н.Мясищеву, как открытая психотерапевтическая система, в последние годы расширяет возможности благодаря интеграции теоретических принципов и приёмов поведенческой и гуманистической психотерапии (в первую очередь, клиент-ориентированной и гештальта), а также позволяет включение в систему личностно-ориентированной психотерапии других методов психотерапевтической ориентации.

12. Понятие о триаде интроективного опыта.

Интроекция – базовое понятие в гештальте. Она – один из видов взаимодействия организма и среды. При помощи интроекции человек накапливает опыт, формирующий наше Я. Не смотря на несомненную пользу интроекции в современном гештальте можно рассматривать её и как источник помех и препятствий в творческом преобразовании среды. Вместо того, чтобы интроецировать («заглатывать») переживания людям более важно приспосабливать их к своим организмическим потребностям. Это важно для создания ощущения гармонического существования в социуме (в реальной жизни). Гештальт – вообще «клинический реализм». С одной стороны интроекция – источник научения, возбуждения желаний. С другой стороны интроекция – не приходит одна. Ключом к психологическому существованию служит именно переживание интроекции и то обстоятельство, на сколько наши клиенты переживают её и, главное, на сколько хорошо клиенты интегрируют интроективный опыт. То есть, что они в сумме положительного приобретают из интроекции. Сумма положительного опыта и интеграции его названа в гештальте интроективной триадой. Она включает в себя три компонента: контакт, конфигурация, приспособление. Первый компонент – контакт – тоже базовое понятие гештальта. Особенно для восприятия потребности (фигуры) с целью её положительной интроекции. Второй компонент – конфигурация – это организмическое согласие, то есть соединение потребностей в целое (фигуру), приемлемое для интроецирования. И, наконец, третий компонент – приспособление – это адаптация потребностей «для себя». Это очертания того, чем мы остаёмся довольными, удовлетворяя искомую потребность.

Именно с помощью приспособления наш клиент может отвергнуть опыт, который его не устраивает, и творчески адаптировать «под себя» другой, более подходящий ему опыт (обстоя-тельства, потребности, психологические отношения). Средствами изменения опыта могут быть: критика, избирательность восприятия, пересмотр убеждений. По нашему мнению, философия гештальта в современной России важнее даже, чем его техники. Хотя и техники, конечно, очень важны. И нам кажется, что в плане психологической эклектики методов начинающему психологу (психотерапевту) использование творческого приспособления интроекции важно. Оно позволяет специалисту любого направления настроить клиента на тренд переживания своего собственного интроективного опыта, дав иногда ему новую жизнь.

Исходя из этих разделов психологической пропедевтики, важное место в работе с клиен-том отводится совместному исследованию значимых отношений личности и научению клиентов осознаванию их в межличностных отношениях. Также на основе системы ПИКО могут быть найдены ошибки в принятии жизненных решений, ведущих к неврозу. Особенно это важно, на наш взгляд, потому, что идеи психоанализа слабо внедрены в практику психологов (психотерапевтов), а многие из них не имеют никакой, даже теоретической подготовки по принципам аналитики.

Выход есть: проводить личностно-ориентированную реконструкцию нарушенных систем отношений личности клиентов, поэтапно выясняя и прорабатывая «цепочку» психотравма – особенности личности – нарушенное значимое отношение её – невроз (эмоциональное страдание). Это дисциплинирует мышление и профессионального консультанта, и клиента, давая ясность и причинность «сквозной линии» всех сеансов. Также последовательность облегчает возможную преемственность ведения клиента другим психотерапевтом при необходимости.

Теперь о том, как оптимальнее фиксировать итоги психотерапевтических сессий.

На сегодняшний момент у психотерапевта не существует официальной формы регистрации наподобие, например, истории болезни (амбулаторной карты) у врачей-психиатров. С одной стороны, психотерапевту не выделяется дополнительного времени для описания результатов проведённой психотерапии. С другой стороны, потребность упорядоченности достигнутых (полностью, частично) результатов (иногда «для себя») очевидна.

В своей работе мы пользуемся заготовленными бланками, где и отображаются в динами-ке: реакции личности на болезнь, изменения самооценки и уровня притязаний, прочность (хруп-кость) рабочего альянса, особенности переноса, клинические виды сопротивлений (пропуски занятий, немотивированное прекращение занятий и т.п.), степень мотивации на психотерапию, отметку о направлении к психиатру (отделение неврозов).

Полезна оценка о степени достигнутой эффективности психотерапии (симтоматической, объектных отношений).

 
Автор статьи: Рюмин Владимир Георгиевич