Статьи

Анатомия терапевтического вмешательства

Ягнюк Константин Владимирович

01 Jan 2015 года

Анатомия терапевтического вмешательства: типология техник

На данный момент в отечественной литературе практически отсутствуют исследования психотерапевтического взаимодействия. В качестве исключения можно назвать статью Е.С. Калмыковой и И.Г. Чесновой (1996), в которой сопоставляются два чрезвычайно интересных метода исследования: метод выявления центральной конфликтной темы Люборски и дискурс-аналитический подход Лабова и Фэншела; работы Ф.Е. Василюка (1988, 1996), в которых автор разрабатывает оригинальную систему психотехнических методов, а также статью В.И. Рыбина (1997), где предпринята попытка анализа терапевтических вмешательств на примере конкретной психотерапевтической сессии. Данная статья также восполняет этот пробел.

К сожалению, существует некоторая ограниченность и неточность в обозначении тех техник, которые используются консультантами и психотерапевтами в их практической деятельности. Те, кто придерживается психоаналитической традиции, предпочитают считать свои вмешательства преимущественно интерпретацией, роджерианцы - отражением, а гештальтисты - техникой эксперимента. Эти техники действительно являются основными терапевтическими средствами в рамках этих подходов, но далеко не единственными в реальном взаимодействии с клиентами. Однако признания в использовании нелегитимных для той или иной теоретической традиции техник встречаются крайне редко. В связи с этим полезно задаться следующим вопросом. Не теряем ли мы с таким чрезмерным обобщением чего-то важного, в частности, не лишаем ли мы себя языка для описания существующего многообразия терапевтических вмешательств?

Кроме того, на данный момент существует серьёзная путаница в названиях техник. Одно и то же терапевтическое вмешательство разными авторами может обозначаться совершенно по-разному. Такое смешение отчасти связано с объективными причинами, а именно со сложностями в чётком определении существующих техник. И действительно, некоторые из встречающихся описаний техник, например, прояснения, отражения и перефразирования весьма сходны, поэтому очерчивание границ между различными видами вмешательств - это весьма непростая задача.

В связи с этим встаёт задача ясного и систематического описания существующих техник, то есть создания типологии техник - эффективного инструмента для анализа терапевтической коммуникации. Эта задача, на мой взгляд, может быть решена посредством выбора, определения и дифференциации определённого набора техник, адекватно описывающего репертуар терапевтических средств.

Данная статья - начальная попытка достичь такой цели. В ней я использовал существующие описания техник (Кочюнас, 1999; Алёшина, 1999; Brammer, L.M, Shostrom, E.L, 1977; Айви, Айви и Саймон-Даунинг, 1999). В результате этой работы появилась типология техник, включающая 15 категорий. Я надеюсь, что данная типология может быть полезна для последовательного анализа и понимания аудио- и видеозаписей сеансов, а также в процессе обучения психологическому консультированию и психотерапии.

В типологию были включены "общие техники", то есть те вмешательства, которые используются большинством консультантов и психотерапевтов независимо от их теоретической ориентации. Свободное владение данным набором психотехнических средств в действительности является весьма редким явлением, свидетельствующим о высоком профессиональном мастерстве.

Типология техник

Итак, что же такое техника или терапевтическое вмешательство? Это определённый вид реакций со стороны консультанта, направленных на достижение промежуточных и конечных целей психологического консультирования.

1. Поощрение

Поощрение - это минимальное средство для поддержания изложения клиентом собственной истории, подтверждение высказанного им и обеспечение плавного течения беседы. К поощрениям относятся утверждения, которые демонстрируют признание, подтверждение и понимание сказанного клиентом. Техника поощрения - это минимальное средство, чтобы показать клиенту вашу включенность в беседу. Сюда входят короткие реплики вроде "Ага", "Угу", "Так", а также короткие фразы типа "Я понимаю" или "Да-да, продолжайте". Другими образцами техники поощрения могут быть такие фразы: "Не могли бы Вы более подробно рассказать о Ваших отношениях" или "Продолжим нашу беседу". Все они, подобно соли, полезны, когда используются в меру. Опасность заключается в их чрезмерном использовании, тогда они раздражают или становятся просто смешными.

2. Повторение

Повторение - это почти буквальное воспроизведение сказанного клиентом или избирательное акцентирование определенных элементов его сообщения. Возвращение сказанного создает у клиента ощущение, что консультант стремится понять и прочувствовать то, что было выражено им. Кроме того, повторение фокусирует внимание на сообщении клиента, позволяя ему осознать дополнительные значения и выразить невысказанное. Наиболее распространенный вариант этой техники - повторение последних слов или ключевой фразы высказывания клиента, часто с вопросительной интонацией. Повторение последних слов или ключевой фразы клиента является чем-то вроде незаконченного предложения, которое побуждает клиента к его завершению. При выборе слов для повторения большое значение имеет интонация, отражающая эмоциональный оттенок сообщения клиента. Ну, и конечно, интонация очень важна при произнесении консультантом выбранных им слов. Когда консультант лишь машинально повторяет сказанное клиентом, отсутствует необходимый резонанс с его чувствами.

Пример 1

Клиент: Сегодня я очень плохо себя чувствую. Случилось непоправимое.

Консультант: Непоправимое?

Пример 2

Клиент: На работе мой начальник сказал мне: "Что ты всё время пропускаешь меня вперёд, ты ведь женщина, проходи первой". Я сказала: "Хорошо", и с тех пор я мужественно прохожу первой. Консультант: Мужественно?

Так как повторение отдельных слов заканчивается паузой, которая подразумевает вопрос, технику повторения можно успешно сочетать с коротким вопросом.

Пример 3

Клиент: Когда они между собой ругаются, я обычно молчу. Консультант: Молчите... отчего? (Алёшина, 1999)

3. Вопрос

Вопрос - это приглашение о чем-то рассказать, средство сбора интересующей информации, уточнения или исследования опыта клиента.

В литературе по психологическому консультированию часто выделяют закрытые и открытые вопросы. Закрытый вопрос - это выяснение или уточнение конкретных фактов, упомянутых клиентом или предполагаемых консультантом. Закрытый вопрос - это вопрос, предполагающий короткий ответ или подтверждение предположения консультанта. Чаще всего на такие вопросы отвечают "да" и "нет". Например "Вы не будете против, если я буду записывать по ходу беседы?" или "Вы были единственным ребенком?" Закрытые вопросы используются для подтверждения понимания, а также и для того, чтобы уточнить какие-то факты или сузить область обсуждения. Например, "Можно ли говорить об особом типе женщин, общение с которыми вызывает у вас трудности?"

Закрытый вопрос предполагает короткий ответ, после чего задавший его может сказать что-то еще, то есть применение закрытых вопросов даёт некоторую инициативу, поэтому они могут использоваться для проявления активности и контроля над ходом беседы.

Закрытый вопрос часто предполагает тот или иной, чётко определённый ответ. "Вы ведь согласны со мной, не так ли?" -это то двойное послание, которое нередко содержится в закрытом вопросе. Поэтому когда ваша цель - призвать клиента к свободному рассказу о чём-то, закрытые вопросы не лучшее средство. Однако когда вы хотите уточнить факты или подтвердить возникшую гипотезу, это наиболее подходящее вмешательство со стороны консультанта. Например, "Ваша сестра старше вас?" или "Сколько вам было лет, когда это произошло?"

Открытый вопрос - это возможность сосредоточить внимание клиента на определенном аспекте его опыта, задать направление определенному отрезку беседы. Открытый вопрос призывает собеседника высказать свою точку зрения, собственное видение ситуации. Открытый вопрос задаёт направление исследования, однако в пределах этого направления клиенту предоставляется полная свобода. Например, "Что вы сейчас чувствуете?" или "Есть ли у вас какие-либо идеи, почему он так себя повёл?"

Открытые вопросы часто начинаются с вопросительных слов "что", "почему", "как" и служат для сбора информации. Подобные вопросы требуют от клиента развёрнутого ответа, на них трудно ответить "да" или "нет". Вопрос, начинающийся с "Что...", часто помогает сформулировать суть сообщения. Например, "Что именно вы ему сказали?" или "И что произошло после этого?" Вопрос "Почему..." побуждает клиента говорить о внешних и внутренних причинах, объясняющих произошедшее. Например, "Почему вы так себя повели?" Вопросы, начинающиеся с "Как ..." или "Каким образом ...", позволяют акцентировать последовательность тех или иных (внешних или внутренних) событий. Например: "Как вы пришли к такому выводу?" или "Каким образом вы обычно принимаете решение?"

Короткий вопрос - это самый экономный способ (через встроенные в контекст высказывания короткие фразы или отдельные слова с вопросительной интонацией) повлиять на изложение клиентом истории, изменить нить разговора или обратиться за уточнением или прояснением. В ряде случаяев лучшим средством является именно короткий вопрос, в котором опущены все те слова, которые так или иначе могут быть поняты из общего контекста беседы. Реплики типа "И что?", "А почему?", "С какой целью?" легко встраиваются в рассказ клиента, направляя его течение.

Пример

Клиент: Когда она говорит со мной в таком тоне, это вызывает у меня раздражение. Обычно я просто выхожу из комнаты. Консультант: ... но почему?

С помощью правильно выстроенной цепочки вопросов консультант может уяснить то, как клиент видит проблемную ситуацию, собрать относящиеся к делу фактическую информацию, выяснить эмоциональное отношение клиента к ним, а также подвести клиента к осознанию источников проблемы. Поэтому овладение этой техникой - одна из важнейших задач начинающего консультанта.

4. Прояснение

Прояснение - это возвращение, как правило, в более сжатой и ясной форме сути когнитивного содержания высказывания клиента.

Прояснение состоит в сверке правильности понимания консультантом сообщения клиента, поэтому процесс прояснения можно назвать сверкой восприятий. Целью прояснения также является более ясное понимание самим клиентом собственного внутреннего мира, а также своих взаимодействий с внешним миром.

Прояснение помещает исследуемый феномен в чёткий фокус, таким образом конкретизируя его. Явно не выраженные до сих пор значимые детали того или иного явления (события, поступка, позиции) могут быть отчётливо высвечены, тщательно отделены от постороннего. "Как правило, клиенты реагируют на успешное прояснение удивлением или интеллектуальным удовлетворением" (Бибринг, 1999). Прояснение позволяет как бы со стороны взглянуть на свои чувства, мысли, черты характера, а также на реакции окружения. Более чётко понимая свои трудности и смотря на них с более объективной реалистичной позиции, клиент перестает чувствовать, что они захлёстывают его, он в меньшей степени идентифицируется с ними.

Если что-то в сообщении клиента остаётся неясным, уместно использовать проясняющий вопрос: "Что вы имеете в виду, когда говорите...?" Множество реплик консультанта - это лишь вариации данного вопроса. "Правильно ли я понял, что..."; "Насколько я понял, вы рассматриваете события следующим образом..."; "Вы можете поправить меня, если я ошибаюсь, как я вас понял..."; "Другими словами, вы считаете...".

Пример 1

Консультант: Если я правильно вас понял, главной проблемой для вас является не сама депрессия, а то, что в результате ваша семья отвергает вас. На мой взгляд, выделенную Алёшиной технику "формулировка альтернатив" вполне можно считать вариантом прояснения. Формулировка альтернатив - это предложение консультантом возможных реакций клиента на ту или иную жизненную ситуацию. Как пишет Алёшина, альтернатив, предлагаемых клиенту, может быть немного - достаточно двух-трёх, и они не обязательно должны быть верными. Цель формулирования альтернатив состоит в предоставлении некоторых образцов, отталкиваясь от которых клиенту легче описать собственные чувства и мысли (Алёшина, 1999).

Пример 2

Консультант: И что же вы почувствовали, когда он сделал это? Это вас обидело, вы приняли это как должное... или... (Алёшина, 1999)

5. Конфронтация

Конфронтация - это реакция, в которой проявляется противостояние защитным маневрам или иррациональным представлениям клиента, которые он не осознает или не подвергает изменению. Конфронтация - это обращение внимания клиента на то, что он избегает, это выявление и демонстрация противоречий или расхождений между различными элементами его психического опыта.

Как известно, всякий консультант время от времени вступает в терапевтическую конфронтацию с клиентом. Термин "конфронтация" часто подразумевает идею враждебного акта, однако это так лишь отчасти. Конфронтация враждебна по отношению к невротическим уловкам клиента. По сути, конфронтация - это вызов невротическим проявлениям, своего рода призыв стать более интегрированным.

Большее распространение получило определение конфронтации как средство выявления и демонстрации противоречий в поведении, мыслях, чувствах клиента или между ними.

Конфронтация обычно содержит две части. Классическая фраза конфронтации выглядит так: "С одной стороны, вы говорите..., но с другой стороны ..." Подобный оборот речи, высказанный без оценки, помогает клиенту осознать противоречие в его словах, суждениях или действиях. Первая часть включает тот или иной аспект сообщения или поведения клиента, вторая часть обычно начинается с "но" и указывает на несоответствие с первой частью. Противоречие может быть между словами и делом, между вербальным и невербальным поведением, между фантазией и реальностью.

Пример 1

Консультант: В начале беседы вы жаловались на то, что муж часто конфликтует с вами, но вы только что рассказали о нескольких ситуациях, в которых вы сами выступили инициатором конфликтов, а муж не только не пытался обвинить вас в чём-то, а наоборот, искал пути примирения. Что вы думаете по этому поводу?

В данном примере имеет место акцентирование противоречия между словами и фактическим поведением клиентки. Вопрос сразу после конфронтации, часто смягчает вызов, а кроме того, призывает к совместному рассмотрению фактов.

Пример 2

Клиент: Я всегда была ленивой. Так, например, в детстве меня оставляли дома одну, говорили, чтобы я играла. У меня было много игрушек. Я же не притрагивалась к ним, что очень удивляло родителей.

Консультант: Как пример собственной ленивости, вы нарисовали драматичный образ оставленного в одиночестве ребёнка. А здесь имел место вызов несоответствию между образом и его интерпретацией.

6. Интерпретация

Интерпретация - это процесс придания дополнительного значения или нового объяснения тем или иным внутренним переживаниям или внешним событиям клиента или связывание между собой разрозненных идей, эмоциональных реакций и поступков, выстраивание определенной причинной связи между психическими явлениями.

Интерпретативная гипотеза не означает "абсолютного откровения истины". Интерпретация - это попытка приблизиться к пониманию проблемы. На основе полученных данных консультант пытается понять и сообщить клиенту в форме гипотетической конструкции те скрытые, не вполне осознаваемые процессы, которые являются причиной того или иного события.

Пример 1

Консультант: Вы рассказываете о том, насколько бесчувственны окружающие вас люди. Похоже, вам легче говорить о раздражении на тех, кого здесь нет, чем об обиде на меня.

Интерпретация - это также связывание различных элементов опыта клиента. Консультант, например, может совместить две сходные идеи, фантазии, эмоции и т.д.

Пример 2

Консультант: Как мне кажется, то, что вы говорите сегодня о вашей жене, очень сходно с тем, что вы говорили на прошлой сессии о вашей матери.

Пример 3

Консультант: Похоже, что вы испытываете чувство стыда всякий раз, когда кто-то оценивает вас. Наоборот, консультант может связать две противоположные идеи, фантазии, эмоции и т. д.

Пример 4

Консультант: Из того, что вы говорите, создаётся впечатление, что ваши чувства по отношению к матери прямо противоположны вашим чувствам к отцу. Связывание с прошлым тех или иных проявлений в текущей жизни или поведении клиента - это ещё один вариант интерпретации, который часто используется психоаналитически ориентированными психотерапевтами.

Пример 5

Консультант: Похоже, что ваш протест по отношению ко мне очень напоминает те чувства, которые вы испытывали к вашему отцу в подростковый период. Психоаналитик Пауль Грей сформулировал важный принцип интерпретации, который звучит: "В дополнение, а не вместо". В этом принципе подразумевается, что консультанту следует предлагать интерпретацию в качестве возможного дополнительного смысла к уже высказанному клиентом значению ситуации, а не в качестве категорично истинного утверждения. Клиенту легче принимать интерпретации, формулируемые как допущения, когда ему позволяется отвергнуть их.

Интерпретации лучше начинать словами "Вероятно ...", "Почему бы нам не посмотреть на ситуацию следующим образом ..." Также бывает полезно формулировать интерпретации в форме осторожных вопросов: "Не будет слишком поспешным увидеть здесь...?", "Мы можем спросить себя ...".

Прежде чем предложить собственное толкование, бывает полезно предложить клиенту высказать собственное понимание ситуации. Замечая клиенту что-то типа "Это интересная идея, что вы об этом думаете?" или "Какой это может иметь смысл?", или "Есть ли у вас предположение, какова цель этого?", мы побуждаем клиента к интроспекции. Задавая подобные вопросы, консультант создаёт у клиента исследовательскую установку, основой которой является понимание клиентом того, что консультант не знает в точности, куда этот процесс ведёт, какой смысл в итоге может быть обнаружен. Чем больше клиенты развивают способность к самонаблюдению и интерпретации, тем больше вероятность использования самоанализа в качестве средства решения проблем после завершения курса консультирования или психотерапии.

7. Суммирование

Суммирование - это высказывание, которое в краткой фразе собирает вместе основные идеи рассказа клиента, устанавливает определенную последовательность тем или подытоживает результат, достигнутый в ходе определенного отрезка беседы, всей беседы или даже ряда встреч.

Суммирование привносит порядок, акцентирует существующую последовательность. Используя суммирование, вы как бы говорите клиенту: "Я слушал, что вы говорили и, мне кажется, вы сказали следующее". Обобщение сказанного клиентом показывает ему, что его уважают и слышат. Кроме того, суммирование ставит заслон повторам, отнимающим время. Суммирование - это также подходящий способ контроля. Так, например, суммирование жалоб клиента в ходе первичной консультации позволяет их подытожить и перейти к следующему этапу беседы.

Пример

Консультант: Итак, сначала вы начали испытывать раздражение, затем у вас появились головные боли, а теперь время от времени проявляются вспышки гнева.

Зачастую клиенты скачут от одной идеи к другой, поэтому очень полезным может оказаться навык выделения тем. Выделив и обозначив ключевые темы в рассказе клиента, консультант не только привносит ясность в непоследовательную речь клиента, но и получает возможность привлечь его внимание к последовательности тем, предложить сфокусироваться на одной из них или перейти к новой теме.

Собирание вместе разрозненных идей, чувств, фантазий может стать основой для их связывания между собой, то есть их интеграции. Посредством суммирования можно акцентировать последовательность тем или событий на протяжении определённого отрезка времени в жизни клиента или в ходе сессии, а затем спросить: "Что из этого следует?" или "Что это может означать?", или "Как мы можем это понимать?" Таким образом мы стимулируем способность клиента к рефлексии.

Если у консультанта есть определенный план, стратегия, которую он хотел бы реализовать в ходе сессии, прекрасным началом может быть суммирование содержания предыдущей сессии и вытекающее из этого предложение. Порой после, как вам казалось, успешной сессии клиент приходит и говорит: "Да, а о чём мы говорили на прошлой сессии?" В такой ситуации как никогда бывает приятно и вместе с тем терапевтично суммировать основное содержание предыдущей встречи.

8. Отражение чувств

Отражение чувств - это отзеркаливание и словесное обозначение вербально или невербально выраженных клиентом эмоций (произошедших в прошлом, переживаемых в настоящий момент или предполагаемых в будущем) с целью фасилитации их отреагирования и осмысления. Отражение чувств поощряет прямое выражение чувств, помогает клиенту войти в более полный контакт с тем, что он говорит и чувствует в данный момент. Процесс консультирования можно выразить метафорой реки, рябь на ее поверхности соответствует содержанию, а подводные течения - чувствам, лежащим в его основании. Отражение чувств помогает клиенту научиться доверять собственным чувствам, относиться к ним как к важному источнику информации. Именно по эмоциям можно догадаться о внутренних реакциях человека, понять нюансы его восприятия, переживания и поведения. Отражение чувств часто приводит клиента к осознанию того, что чувства являются причинами тех или иных поступков, а также манифестациями потребностей и побуждений. В связи с этим техника отражения чувств может выступить проводником исследования желаний и мотивов поведения.

При наблюдении за тем, как применяется отражение чувств, порой создается впечатление простоты: что нужно повторять лишь те чувства, которые были выражены клиентом. Однако более пристальное изучение этой техники показывает, что любое отражение требует от консультанта выбора определённых элементов аффективного содержания клиента, которые, как он постигает с помощью эмпатии, нуждаются в отзеркаливании.

Существует серьезный аргумент против слишком частого использования этой техники. Неточное отражение чувств может иметь негативный эффект. Вред также может быть нанесен, когда вызванные сильные чувства должным образом не проработаны. Поэтому, например, не стоит использовать эту технику в конце беседы. Однако следует отметить, что даже неудачная попытка отражения чувств может способствовать прогрессу беседы, если клиент воспринимает консультанта как пытающегося понять его чувства.

Пример 1

Консультант: Вы рассердились на отца за то, что он сделал.

Клиент: Нет, я восхищаюсь им.

Данный пример демонстрирует, что даже неверная реплика всё ещё может быть эффективной, поскольку призывает клиента точнее выразить свои чувства.

С функцией техники отражения чувств тесно связана идея о главном послании клиента, поэтому коротко коснёмся её. Задача консультанта состоит в понимании сути сообщения клиента, которое обычно содержит как фактическое представление ситуации, так и субъективную (аффективную) реакцию на нее. Поэтому, слушая клиента, консультант должен задаваться вопросом "Какое главное сообщение в речи клиента?" Определив главное сообщение, вы можете сверить ваше понимание, обратившись к клиенту. Главное сообщение истории часто связано с аффектом или желанием (потребностью) индивида.

Чтобы выразить понимание главного сообщения можно воспользоваться формулой "Вы чувствовали...... потому что ......." или, наоборот, "Вы так сделали ..... потому что чувствовали ......" Правильное использование этой формулы требует точного обозначения эмоции, её интенсивности (например, континуум агрессии включает раздражение, злость, ярость) и указание на вызвавшую её причину.

Пример 2

Консультант: Вы чувствуете печаль, потому что день рождения - это также свидетельство того, что годы уходят.

Пример 3 Консультант: Вы разозлились на меня, потому что я отменил прошлую встречу. Пример 4 Консультант: Вы позвонили вашему другу, потому что так одиноко вы себя ещё никогда не чувствовали. Использование отражения чувств не обязательно предполагает реакцию на высказывание клиента. Возможно отражение невербально выражаемого чувства. Пример 5 Консультант: Вы выглядите так, как будто готовы заплакать. Стереотипные ошибки 1) Самой общей ошибкой является слишком частое использование стереотипной вводной фразы "Вы чувствуете..." (Brammer, L.M & Shostrom, E.L. 1977). Чтобы избежать этого, можно использовать слово, выражающее чувство. Например: "Вы были раздражены (обижены, встревожены), когда это случилось". Другие варианты начала фраз: "Иначе говоря...", "Похоже, что вы...", "Если я правильно понял, вы испытали..." или "Создается впечатление..." 2) "Другая частая ошибка начинающих консультантов - ожидание, когда клиент остановится, чтобы использовать отражение чувств" (Brammer, L.M & Shostrom, E.L. 1977). В действительности консультанту часто требуется прервать клиента, чтобы сфокусироваться на значимых и тем не менее порой не замеченных или проигнорированных чувствах. При этом, конечно же, следует помнить о существующей опасности скатиться в противоположную позицию - слишком часто прерывать клиента или завершать фразу за него. 3) Ещё одной стереотипной ошибкой является отражение на неадекватном уровне глубины переживания. Отражение чувств может быть осуществлено на разных уровнях. Консультант может держаться поверхностного уровня или же попытаться отреагировать на более глубоком уровне. Так, консультант может отразить тот же аффект, который выразил клиент, но используя слово большей интенсивности. "Некоторые консультанты последовательно слишком поверхностны в их попытках отражения чувств. Другие - слишком глубоки, подобно тем, кто стремится бежать впереди паровоза, в данном случая, обгоняя естественный ход процесса переживания" (Porter, 1950). Пример 6 Клиент: Я хочу стать инженером, но я не смогу быть без неё четыре года ... Я просто не смогу этого сделать. Консультант: Для вас настолько важны отношения с ней, что вам трудно решиться на расставание. Вариант слишком глубокого отражения чувств, в данном примере была бы реакция: "Вы не смогли бы жить без нее в течение четырёх лет". (Brammer, L.M & Shostrom, E.L. 1977) Суммарное отражение чувств Помимо непосредственного отражения чувств, следующего за фразой клиента, может использоваться так называемое "суммарное отражение чувств", вбирающее в себя аффективное содержание целого отрезка или даже всей беседы, а не только последней фразы. Суммарное отражение вбирает в одно утверждение несколько ранее выраженных чувств, связывая их в паттерн в определённой последовательности. В суммарном отражении чувств также может выражаться наличие общего чувства в разных ситуациях, изменение интенсивности какого-либо одного аффекта или выделение последовательной смены нескольких чувств. Пример 7 Консультант: По мере того как вы рассказывали об этом событии, ваши чувства изменялись: вначале вы испытали обиду, затем злость, а теперь, кажется, на их место приходит грусть. Пример 8 Консультант: В ваших описаниях семейных отношений, школьных переживаний и отношений на работе присутствует ощущение личного провала. 9. Информирование Информирование - это предоставления информации в форме объяснений, изложения фактов или мнений либо по собственной воле, либо в ответ на вопросы клиента. Весьма часто клиент ищет ответы на волнующие его вопросы, просит дать ту или иную информацию. Запрос на информацию вытекает из представления, что многие жизненные проблемы возникают в результате недостатка знания или как следствие неверной информации. Такое вполне обоснованное убеждение нередко используется в консультировании и психотерапии и тогда, когда клиент не просит консультанта поделиться своими знаниями. Об информации какого рода идёт речь? Консультант, например, может предоставить информацию об особенностях психологического развития или эмоциональных реакций на какие-то события. Обеспокоенный родитель может придти с вопросом относительно поведения ребёнка, специфического для его возраста. Здесь консультанту может пригодиться знание психологии развития. Супружеская пара может быть обеспокоена завершением романтического этапа их отношений. Здесь будет уместна информация о стадиях развития семьи. Клиенту, понёсшему утрату близкого человека, будет полезна информация о процессе горевания. Такая информация выполняет функцию нормализации, позволяет ему понять, что его чувства являются естественными, а вовсе не патологическими реакциями. Информирование также может касаться процесса и условий консультирования или психотерапии, что, в частности, имеет место при обсуждении и заключении терапевтического контракта. К запросу клиента на информацию, к его вопросам нужно относиться с уважением. Отказ следует обосновывать так, чтобы он был понятен клиенту. Кроме того, поскольку обращенные к консультанту вопросы часто являются их замаскированным выражением, хорошей стратегией является выяснение скрытых за вопросом тревог, ожиданий и желаний. Кроме того, замечу, что, конечно же, консультант может дать только ту информацию, которая находится в его компетенции, в ином случае лучше порекомендовать клиенту обратиться к соответствующему специалисту. 10. Совет ( рекомендация) Совет - это высказывание клиенту собственного мнения, основанного на своем видении ситуации, предложение клиенту сделать что-то или не делать чего-то, как правило, вне терапевтической ситуации. Консультанты предпочитают называть совет профессиональной рекомендацией. Поэтому давайте также дадим определение рекомендации. Рекомендация - это заключение, вытекающее из определения проблемы и анализа ее основных компонентов, продиктованное как ожиданиями и потребностями клиента, так и существующими возможностями и ограничениями. Пример 1 Консультант: Полагаю, наши встречи могли бы быть полезны в понимании вашей проблемы с алкоголем, однако, помимо этого, если вы серьёзно настроены справиться с ней, я бы рекомендовал посещать встречи анонимных алкоголиков. Пример 2 Консультант: Я хотел бы предложить вам записывать свои сновидения после пробуждения, они могут быть полезны в понимании ваших проблем. Рекомендация и совет предполагают убеждение, основанное на субъективном чувстве правильности, поэтому всегда присутствует опасность навязывания собственного мнения. Всегда стоит помнить о том, что совет может иметь негативные последствия. Поэтому, даже когда клиент настойчиво просит совета, помните о связанной с этим ответственности. Совет, кроме того, часто отражает личный интерес того, кто его дает. Типичная форма совета "На вашем месте я бы..." предполагает идентификацию с позицией клиента - с позицией, но не с восприятием и возможностями клиента. В связи с этим среди консультантов бытует убеждение, что советы не терапевтичны. И хотя для человека с улицы консультирование и психотерапия являются почти синонимом получения совета, существует табу их давать. В целом, консультанты действительно стараются избегать советов типа "В этой ситуации, я думаю, вам нужно вести себя так-то", потому что слишком велика опасность проекции собственных взглядов, потребностей, ценностей и способов поведения. Я, однако, убеждён, что любой консультант и психотерапевт даёт советы если не в прямой, то в замаскированной форме (в виде вопроса, конфронтации и других терапевтических вмешательств). Поэтому честная позиция в этом вопросе, на мой взгляд, более полезна, чем следования мифу о том, что психологическое консультирование и советы несовместимы. Кроме того, в определённых обстоятельствах совет может быть весьма уместен, например, когда контакт с клиентом ограничен, а жизнь требует быстрого решения, например, в ситуации кризиса. 11. Убеждение Техника убеждения тесным образом пересекается с внушением, поэтому прежде давайте определим его. "Внушение - это индуцирование терапевтом (индивидуумом в авторитетной позиции) идей, эмоций, действий и т. п, то есть, различных психических процессов у пациента (индивидуума в зависимой позиции) без учета рациональной оценки последнего.... Внушение направлено на непосредственное изменение, в основе которого лежит индуцирование веры, будь то вера в отрицание (например, исчезновение симптомов) или вера в появление (например, индуцирование желаемой установки)" (Бибринг, 1999). Провести чёткое различие между внушением и убеждением не так-то легко. Пожалуй, можно отметить, что при убеждении, в отличие от внушения, обычно предполагается учёт позиции, мнения, возражений клиента, которые, однако, консультант пытается преодолеть с помощью личного влияния, оспаривания и тому подобных манипуляций. Убеждение и внушение проявляется в консультировании и психотерапии с самого начала. Именно внушение и убеждение вызывает у клиента оптимизм относительно его потенциала для прогресса, давая клиенту надежду на улучшение, хотя, в действительности, консультант порой мало что может гарантировать. Когда клиент сталкивается с болезненными переживаниями, убеждение консультанта может стать тем шагом, который поможет в их переживании и преодолении. Убеждение используется множеством способов, например, для облегчения эмоционального выражения ("Вы имеете право испытывать печаль!"); чтобы преодолеть сопротивление клиента, который пришел под влиянием окружения (например, "Я понимаю, что вы здесь не по собственной воле. Однако вряд ли найдётся человек, у которого нет никаких проблем. Может быть, стоит подумать о том, как, несмотря ни на что, использовать это время продуктивно"); чтобы продуцировать сновидения (например, "Если, ложась спать, вы подумаете о том, что хотите запомнить сновидение, это скорее всего произойдёт"); а также для других терапевтических целей. 12. Парадоксальная реакция Парадоксальная реакция - это создание необычной перспективы, призыв к альтернативному, нередко к прямо противоположному очевидному и рациональному для клиента восприятию ситуации или способу реагирования на нее. Парадокс и юмор - это часто используемое в психотерапии средство. Вмешательства в позитивной психотерапии и предписания в рамках системной семейной терапии часто носят парадоксальный характер. "Юмор даёт человеку возможность занять дистанцию по отношению к чему угодно, в том числе и к самому себе и обрести тем самым контроль над собой" (Франкл, 1990). Давайте рассмотрим несколько примеров. Пример 1 Клиент: Я сама никогда не ругаюсь, не спорю со свекровью, она мне всё это говорит, а я молчу. Консультант: .. а почему? Клиент: А что, собственно, я могу ей сказать? Что она дура и что всё, что она говорит, абсолютная ерунда? Консультант: А почему бы вам действительно это не сказать? (Алёшина, 1999) Последняя реакция консультанта является примером парадоксальной реакции. Формулировка типа "А почему бы и не..?" может стать толчком для размышления, а также стимулом к открытому выражению собственных чувств. В книге Д. Энрайта "Гештальт, ведущий к просветлению" (1994) описана техника "бархатный каток", которую с полным правом можно считать парадоксальной по своей природе. Как указывает автор, эта техника показала свою эффективность в работе с клиентами, которым свойственно упорное негативное восприятие себя. Пример 2 Клиент: Я пью слишком много и, кажется, не могу остановиться. Консультант: Это хорошо, вы не остаётесь, как большинство пьющих, без осознания. Вы уже понимаете проблему, более того, вы уже предпринимали шаги, чтобы предотвратить это, а не просто пассивно осознаёте свой недостаток. Клиент: Я уже близок к тому, чтобы сдаться. Консультант: Да, вы действительно готовы пережить отчаяние, рассказывая о нём здесь. Клиент: Но это разрушит мою семью. Консультант: Так вами движет не только забота о себе, но и забота о вашей семье. Клиент: То как я веду себя, часто не создает впечатление большой любви. Консультант: В своей заботе вы готовы рассмотреть даже возможность того, что вы их не любите. Здесь каждая фраза клиента подвергается позитивной интерпретации. Последовательное трактовка поведения клиента в позитивных тонах может стать хорошим средством изменения ригидных убеждений. 13. Обратная связь Обратная связь - это описание поведения клиента, которое помогает ему узнать, как другие воспринимают его, как они реагируют на его поведение. Обратная связь - это также способ помочь клиенту задуматься над коррекцией своего поведения. Приведём критерии полезной обратной связи. 1. Обратная связь описательна и безоценочна. Описание поведения клиента предоставляет ему свободу выбора в том, как реагировать на него. Избегая оценок, мы тем самым уменьшаем потребность клиента защищаться. 2. Предоставление точной и конкретной информации о тех или иных аспектах поведения клиента обращает его внимание а на собственные проявления и призывает к их исследованию. 3. Обратная связь направлена на тот аспект поведения, с которым клиент способен что-либо сделать. Указание на недостатки, которые находятся вне контроля клиента, лишь фрустрирует его. 4. Обратная связь своевременна. Она максимальна полезна, когда выражается сразу, вслед за той или иной реакцией клиента. Пример 1 Консультант: Я заметил, что уже не один раз при упоминании о ней ваше лицо оживает, после чего вы на некоторое время замолкаете. Пример 2 Консультант: Когда вы рассказываете о муже, выражение вашего лица и тон демонстрируют пренебрежение. 14. Самораскрытие Самораскрытие - это разделение с клиентом собственного опыта, предоставление информации о себе, о событиях из собственной жизни или непосредственное выражение в отношениях с клиентом испытываемых чувств или желаний, возникающих идей или фантазий. Самораскрытие часто начинается с "Я" и предполагает рискованное разделение с клиентом собственного внутреннего мира. В каком-то смысле, раскрытие своего опыта - это моделирование ответного раскрытия клиентом его переживаний. Кроме того, самораскрытие - это способ продемонстрировать клиенту, что перед ним личность, а не только человек в профессиональной роли. Перед тем как использовать самораскрытие, всегда следует задаться вопросом об уместности самораскрытия. Удовлетворение чьих потребностей является причиной самораскрытия?Если вы решаетесь на самораскрытие,в любом случае, чтобы не перегружать клиента, оно должно быть ограниченным. Самораскрытие опасно сменой ролей. Консультант, который делится своими собственными проблемами, рискует подорвать веру клиента в получение помощи. Наименее рискованный вариант самораскрытия - сообщение клиенту о вашем затруднении в понимании. Не так уж редко клиент говорит очень путано и вам остаётся лишь догадываться, что же он пытался донести до вас. В данном случае следует сообщить клиенту о трудности в понимании, например, следующим образом: "Я не совсем понимаю, какую реакцию это событие вызвало у вас", после чего можно, например, обратится с просьбой: "Не могли бы вы описать ваши чувства другими словами?" Самораскрытие может включать чувства, которые консультант испытывает во время беседы. Пример: "Если бы это произошло со мной, думаю, меня бы это разозлило" или "Я чувствую себя некомфортно от того, что вы постоянно недовольны и никогда не позволяете себе других чувств". Самораскрытие также может включать события из жизни консультанта, схожие с трудностями клиента. Пример. Консультант: Когда умерла моя мать, я думал, что достаточно знаю обо всех этих тяжелых переживаниях и смогу справиться с ними сам, но только спустя шесть месяцев я осознал своё реальное состояние и понял, что мне нужна поддержка близких людей. Часто клиенты задают интересующие их вопросы,например: "Вы женаты?", "Вы замужем?", "У вас есть дети?", "Почему вы решили стать психологом?" Если придерживаться принципа нейтральности, можно ответить вопросом типа "А как вы думаете?" или "Почему вы об этом спросили?" Если же не придерживаться принципа нейтральности, то лучше коротко ответить на вопрос и перемесить фокус внимания на клиента, задав ответный вопрос, например "Почему вас это интересует?" Однако если клиент слишком часто задаёт вопросы, то нужно попытаться понять значение такого поведения, после чего выразить свое понимание посредством интерпретации, например, следующим образом: "Похоже вы испытываете дискомфорт во время пауз, а вопросы - это способ избежать этого". 15. Директива Директива - это способ вовлечения клиента в процесс исследования или модификации собственных чувств, когниций или поведения, это предложение предпринять определенные действия в ходе сессий или выполнить определенные задания в промежутке между ними. Давайте рассмотрим несколько простых примеров применения директивы. Консультант, например, может предложить клиенту повторить определённую фразу. Пример 1 Клиент: Я больше не позволю ему такого, - говорить со мной в подобной манере. Консультант: Я больше не позволю такого. Скажите это еще раз. Клиент: В будущем я не позволю такого. Я не потерплю унижения! Директива часто содержит инструкцию, например, как в технике "вопрос о чуде". Пример 2 Консультант: "Представьте, что когда вы сегодня уснёте, произойдёт чудо. Проблемы, которые привели вас сюда, разрешились. Но поскольку вы спите, вы не знаете о том, что ваши проблемы чудесным образом разрешились. Что именно, когда вы проснётесь завтра, скажет вам о том, что чудо произошло?" (цит по: McLeod, 1996). В рамках отдельных школ психотерапии был разработан целый ряд различных директив, применение которых не требует глубокого знания того вида психотерапии, в которых они возникли. Кроме того, существует огромное количество гораздо более сложных техник, эффективное применение которых требует углубленного изучения, как на теоретическом, так и на практическом уровне конкретного психотерапевтического подхода. Директива - это вид вмешательства, который тесным образом связан с теоретической концептуализацией проблем клиентов и вытекающими из этого терапевтическими целями. В рамках различных направлений психотерапии был разработан целый ряд специфических техник для работы с конкретным типом проблем. Так, например, в поведенческой терапии, в качестве средства воздействия на провоцирующие тревогу стимулы был разработан метод систематической десинсибилизации; в гештальттерапии для работы с полярностями конфликта, используется метод пустого стула, а в процессуально-ориентированной терапии для работы с телесным симптомом эффективно применяется метод амплификации. В качестве конкретного примера применения техники директивы давайте более подробно рассмотрим эксперимент - основной метод гештальттерапии. Эксперимент обычно специально организуется консультантом и вытекает из темы, возникающей в фокусе взаимодействия в ситуации "здесь и теперь". В терапевтический фокус может попасть любая сфера человеческого функционирования, любая модальность опыта: мысли, желания, сновидения, фантазии, ощущения и т.д., в отношении которых в терапевтических целях используется определённый тип терапевтической манипуляции. Одной из главных функций, которую выполняет такая манипуляция, является углубление контакта с аспектами собственной личности и обретение нового опыта. Большинство экспериментов имеют одно общее качество - поощрение клиента выразить себя в поведении (Zinker, 1977). Пример эксперимента в гештальтгруппе (Zinker, 1977). Сэди, 35-летняя женщина, которая в качестве своей проблемы назвала трудности в общении, в частности, трудности в выражении собственной чувственности. Сэди осознавала эту проблему и её истоки, но ей было очень трудно использовать это знание в её жизни. (1) Терапевт: Сэди, не могла бы ты пройтись по комнате так, как если бы ты чувствовала себя чувственной женщиной? Сэди: Это пугает меня. Я не хочу делать этого. Я чувствую некоторую дрожь в моём голосе, говоря это. (2) Терапевт: Как ты чувствуешь себя относительно своего голоса сейчас? Сэди: Он высокий и нервный. (Пауза) Я обычно пою как ребёнок. Мне нравится мой голос. (3) Терапевт: Было бы для тебя более комфортно поэкспериментировать сейчас с твоим голосом? Сэди: Я чувствую себе немного нервно. Похоже, что по мере того, как я говорю с тобой, мой голос становится сильнее. (4) Терапевт: Сейчас он звучит совершенно иначе, несколько резче. Член группы: Сэди, пока вы говорили, ты покраснела. Ты выглядишь милой с этой краской на лице. Сэди: Действительно? (5) Терапевт: Сэди, ты осознаёшь свое лицо? Сэди: (обращаясь к группе) Я чувствую стеснительность и возбуждение одновременно. (6) Терапевт: Сейчас я слышу чувственность в твоем голосе. Сэди: Да. Я чувствую это немного. (7) Терапевт: Не могла бы ты продолжать говорить с нами с этим чувственным качеством в голосе? Сэди: Угу, конечно. (После паузы она поворачивается к другому участнику группы.) Джон, ты знаешь, я всегда находила тебя привлекательным. (Все улыбаются. В комнате возбуждение.) Первое и последнее вмешательства терапевта - это призыв к выражению в поведении, и поэтому будет правильно считать их директивой. А второе, третье и пятое вмешательства терапевта по форме были вопросами, функцией которых было фокусирование на одной из модальностей опыта - сперва в голосе клиентки, затем в лицевой экспрессии. Заключение Создание типологии техник - это весьма непростая задача. В данной статье осуществлен лишь первый шаг, а именно выбор и систематическое изложение описанных в литературе техник, сделана попытка их определения и описания. Возникший в результате данной работы набор техник не окончателен, ещё предстоит осуществить тщательный анализ литературы по терапевтическим вмешательствам, более чётко определить функции и границы каждой из них. Ещё одной, пожалуй, более важной задачей является применение данной типологии для изучения конкретных сессий. Именно анализ записей реальных сессий даст ответ, в какой степени определенный набор вмешательств отражает реалии практики, насколько он пригоден для психотехнического описания того, что привносит терапевт в процесс психотерапии, и особенно, каким именно образом осуществляются изменения в клиенте. Существует целый ряд процессов, из которых складывается терапевтический процесс. "Работающая" типология техник сделала бы возможным их изучение. Наличие инструмента для категоризации реакций консультанта позволило бы осуществить психотехнический анализ процесса психотерапевтического воздействия. Какова функция и терапевтическая цель каждой из описанных техник? Каким образом достигается терапевтический (и антитерапевтический) эффект? Каким образом происходит активация исцеляющих факторов? Какие техники наиболее эффективны на разных этапах терапевтического процесса, а именно на стадии сбора материала, его совместной переработки и осознания клиентом результатов данной переработки? Какие реакции консультанта наиболее плодотворны для установления контакта с клиентом, укрепления терапевтических отношений, а также на этапе их завершения? - вот лишь некоторые вопросы, которые может ставить перед собой исследователь, обладающий работающим инструментом для качественного анализа психотерапевтического взаимодействия. Кроме того, такого рода психотехнический анализ сессий также может стать частью процесса обучения консультантов и психотерапевтов. Пошаговый анализ терапевтических вмешательств - это непременная составляющая тренинга профессиональных навыков и супервизии случаев, поэтому, на мой взгляд, есть все основания предполагать, что практическое приложение данной типологии также будет иметь свои плоды.

Литература

1. Айви А., Айви М., Саймэн-Даунинг Л. (1999) Психологическое консультирование и психотерапия. - М.
2. Бибринг Э. (1999) Психоанализ и динамическая психотерапия. // Психоаналитический вестник, №2 (8).
3. Василюк Ф.Е. (1988) Уровни построения переживания и методы психологической помощи. // Вопросы психологии. №5.
4. Василюк Ф.Е. (1996) Семиотика психотерапевтической ситуации и психотехника понимания. // Московский психотерапевтический журнал, №4.
5. Калмыкова Е.С., Чеснова И.Г. (1996) Анализ нарративов пациента: CCRT и дискурс-анализ. // Московский психотерапевтический журнал, №2.
6. Кочюнас Р. (1999) Основы психологического консультирования. - М: Академический проект.
7. Рыбин В.И. (1977) Инсайт и гештальт. // Московский психотерапевтический журнал. 1997, N3.
8. Франкл В. (1990) Человек в поисках смысла. - М: Прогресс.
9. Энрайт Д. (1996) Гештальт ведущий к просветлению. - Санкт-Петербург: Центр гуманистических технологий "Человек".
10. Brammer L.M & Shostrom E.L (1977) Therapeutic psychology: fundamentals of counseling and psychotherapy. - Prentice-Hall.
11. McLeod J. (1996) Working with narratives. // New directions in counseling. Ed. By Rowan Bayne, Ian Horton and Jenny Bimrose. - London, 1996
12. Porter E.M. (1950). An Introduction to therapeutic counseling. - Boston: Houghton Mifflin, 1950.
13. Zinker J. (1977) Creative process in gestalt therapy. - New York: Brunner/Mazel.

 
Автор статьи: Ягнюк Константин Владимирович